Prérequis avant de remplir ce formulaire :
Tous les champs suivis de * sont obligatoires
L'objectif est de réduire l'exposition aux polluants chimiques et notamment aux perturbateurs endocriniens des femmes enceintes et de leur(s) bébé(s) à naître. đź‘¶
Pour cela, Villeneuve d'Ascq propose un accompagnement de 6 mois avec :
Afin de rejoindre le dispositif, nous avons besoin que vous remplissiez le formulaire ci-dessous. Si vous avez la moindre question vous pouvez nous appeler au 📞06 66 04 56 13.
champ obligatoire
Valeur invalide
Formulaire d'inscription au dispositif Ordonnance verte
Mairie de Villeneuve-d’Ascq Place Salvador-Allende 59650 Villeneuve-d'Ascq Tél : 03 20 43 50 50
Le dispositif Ordonnance verte vise à accompagner des femmes enceintes villeneuvoises pour limiter leur exposition aux perturbateurs endocriniens.
Le dispositif se compose de deux volets :
- le premier se compose d’ateliers de sensibilisation aux perturbateurs endocriniens animés par des professionnels de santé, et d’ateliers cuisine/diététique pour apprendre à cuisiner des produits bruts avec des ustensiles adaptés.
- le second est la distribution aux bénéficiaires, chaque semaine et pendant 6 mois, de produits biologiques, donc sans pesticide : un panier hebdomadaire de légumes bio.
Pour entrer dans le dispositif :
Ce traitement a pour base légale l'exécution d'un contrat [Article 6 (1) (b) du RGPD : « Le traitement est nécessaire à l'exécution d'un contrat auquel la personne concernée est partie ou à l'exécution de mesures précontractuelles prises à la demande de celle- ci »].
Les informations et documents que vous devez obligatoirement fournir sont nécessaires au traitement de votre inscription, ainsi que, le cas échéant, pour vous vous contacter si besoin, pour personnaliser l'accompagnement dont vous bénéficierez grâce au dispositif et pour analyser le dispositif expérimental dans l'objectif d'élaborer un dispositif pérenne :
Une question facultative est posée :
Dans les limites de leurs missions, fonctions et attributions respectives et du besoin d’en connaître, sont destinataires de tout ou partie des données :
Aucun transfert de données hors de l'Union européenne n'est réalisé.
Les données seront éliminées au plus tard 3 ans après votre date d'entrée dans le dispositif.
Dans les limites prévues par la loi, vous disposez de droits (opposition, accès, rectification, effacement, limitation, portabilité) sur les données qui vous concernent. Pour toute demande d’exercice de vos droits, vous pouvez vous adresser au délégué à la protection des données (DPO) : - Par voie électronique : dpo@villeneuvedascq.fr - Par courrier postal : Le délégué à la protection des données (DPO) Hôtel de Ville Direction des systèmes d'information Place Salvador-Allende 59650 Villeneuve-d'Ascq
Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés vous pouvez adresser une réclamation (plainte) à la CNIL.
J'ai lu et accepte les conditions générales d'utilisation CGU ( consultables en pied de page du portail)
valeur invalide
Format attendu john.doe@domaine.net
Veuillez saisir une adresse électronique, par exemple nom@example.com.
Veuillez ne saisir que des chiffres, par exemple 123.
Veuillez saisir un nombre sans virgule.
Veuillez saisir un nombre plus grand ou égal à 0.
Veuillez saisir un nombre plus petit ou égal à None.
Trop d’éléments (maximum : 1)
Disponible sur le site de la CAF
Cette partie du formulaire a pour but de recueillir des informations pour améliorer le dispositif.
Vous devez sélectionner au moins une réponse.
Vous devez sélectionner au plus 6 réponses.
🌱La certification biologique est la garante d'une agriculture qui utilise beaucoup moins de produits chimiques et donc de perturbateurs endocriniens. Les fruits et légumes certifiés biologiques présentent beaucoup moins de résidus de pesticides que les autres fruits et légumes (sources : agence bio, DGCCRF et générations futures).
Les 6 mois d'accompagnement débuteront par l'atelier initial des Ordonnances Vertes. Lors de cet atelier, un binôme composé d'un professionnel de santé et d'une personne de notre partenaire A Pro Bio, vous présentera le dispositif dans son ensemble, une sensibilisation aux polluants chimiques et vous remettra un paniers de produits d'épicerie certifiés biologiques. La participation à cet atelier une condition nécessaire pour bénéficier des paniers hebdomadaires.🤝
Vous bénéficierez pendant 24 semaines d'un paniers de légumes 🧅 et d'un pain 🍞certifiés biologiques. Il sera important de venir chercher votre panier toutes les semaines afin d'éviter tout gaspillage.
Quels sont les points de distribution que vous souhaiteriez choisir (nous vous recommandons d'en sélectionner au moins deux ou trois) ?
Seules les personnes domiciliées à Villeneuve d'Ascq sont éligibles à ce dispositif
Déposez un fichier ou cliquez pour en sélectionner un.
Téléchargement terminé.
Rempli et signé par un professionnel de santé (Modèle téléchargeable sur le site de la ville)
Un brouillon est disponible jusqu’au 13/12/2026.
Vous pourrez le retrouver avec votre code de suivi VWWJQLKF.