FORMULAIRE D'INSCRIPTION ORDONNANCE VERTE

Code de suivi

VWWJQLKF

Étapes

  1. 1 2 Demande (étape courante)
  2. 2 2 Validation

FORMULAIRE D'INSCRIPTION ORDONNANCE VERTE

La commune de Villeneuve d'Ascq a mis en place un dispositif d'accompagnement des femmes enceintes villeneuvoises : les Ordonnances Vertes.

Prérequis avant de remplir ce formulaire :

  • Disposer d'une ordonnance verte complétée par un professionnel de santé.
  • Être résident(e) de Villeneuve d'Ascq.

Tous les champs suivis de * sont obligatoires

L'objectif est de réduire l'exposition aux polluants chimiques et notamment aux perturbateurs endocriniens des femmes enceintes et de leur(s) bébé(s) à naître. đź‘¶

Pour cela, Villeneuve d'Ascq propose un accompagnement de 6 mois avec :

  • Un atelier initial de sensibilisation aux polluants chimiques avec des astuces pour réduire les risques avec un professionnel de santé
  • Un panier hebdomadaire avec des légumes et un pain certifiés biologiques et villeneuvois (pendant 24 semaines)
  • Des visites des fermes partenaires pour découvrir où sont produits les légumes des paniers
  • Des ateliers cuisines pour apprendre ou partager ses connaissances autour d'une alimentation saine et durable
  • Une communauté des familles participantes pour partager des astuces

Afin de rejoindre le dispositif, nous avons besoin que vous remplissiez le formulaire ci-dessous. Si vous avez la moindre question vous pouvez nous appeler au 📞06 66 04 56 13.

J'ai lu et accepte les conditions générales d'utilisation CGU ( consultables en pied de page du portail)

Informations personnelles

Format attendu john.doe@domaine.net 

Mieux vous connaître

Cette partie du formulaire a pour but de recueillir des informations pour améliorer le dispositif.

🌱La certification biologique est la garante d'une agriculture qui utilise beaucoup moins de produits chimiques et donc de perturbateurs endocriniens. Les fruits et légumes certifiés biologiques présentent beaucoup moins de résidus de pesticides que les autres fruits et légumes (sources : agence bio, DGCCRF et générations futures).

Logistique & engagement

Les 6 mois d'accompagnement débuteront par l'atelier initial des Ordonnances Vertes. Lors de cet atelier, un binôme composé d'un professionnel de santé et d'une personne de notre partenaire A Pro Bio, vous présentera le dispositif dans son ensemble, une sensibilisation aux polluants chimiques et vous remettra un paniers de produits d'épicerie certifiés biologiques. La participation à cet atelier une condition nécessaire pour bénéficier des paniers hebdomadaires.🤝

Vous bénéficierez pendant 24 semaines d'un paniers de légumes 🧅 et d'un pain 🍞certifiés biologiques. Il sera important de venir chercher votre panier toutes les semaines afin d'éviter tout gaspillage.

Quels sont les points de distribution que vous souhaiteriez choisir (nous vous recommandons d'en sélectionner au moins deux ou trois) ?

Pièces justificatives nécessaires à l'inscription

Seules les personnes domiciliées à Villeneuve d'Ascq sont éligibles à ce dispositif

Déposez un fichier ou cliquez pour en sélectionner un.

Téléchargement terminé.

Rempli et signé par un professionnel de santé (Modèle téléchargeable sur le site de la ville)

Déposez un fichier ou cliquez pour en sélectionner un.

Téléchargement terminé.